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发布时间:2011/8/15 11:02:00   点击数:6310   来源:


贵阳医学院附属医院
使用非医保药品和检查、高额费用和耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
        根据有关规定,下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围,此种药品/材料的
费用或部分费用须由患者个人承担。您是否同意使用此种药品/材料。
 
序号
 
项目名称
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况,医生已经向我们详细告知。
 
 
医生
签字
 
 
患者/委托人签名
 
 
 
日期
数量
价格
 
 
 
1
 
 
 
 
 
 
2
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
4
 
 
 
 
 
 
5
 
 
 
 
 
 
6
 
 
 
 
 
 
7
 
 
 
 
 
 
8
 
 
 
 
 
 
9
 
 
 
 
 
 
10
 
 
 
 
 
 
11
 
 
 
 
 
 
12
 
 
 
 
 
 
13
 
 
 
 
 
 
14
 
 
 
 
 
 
15
 
 
 
 
 
 
16
 
 
 
 
 
 
17
 
 
 
 
 
 
注:关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。 ]]>
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